Divas Boeing 737 MAX pasažieru lidmašīnu katastrofas, kurās kopumā bojā gāja 346 cilvēki, atklāja nopietnas problēmas lidaparāta projektēšanā, pilotu informēšanā un aviācijas nozares uzraudzībā. Abos negadījumos būtiska loma bija automātiskajai manevrēšanas īpašību uzlabošanas sistēmai MCAS, kas bija ieviesta jaunākajā 737 modeļa versijā.
Pirmā katastrofa notika 2018. gada 29. oktobrī, kad aviokompānijas Lion Air reiss JT610 neilgi pēc pacelšanās no Džakartas ietriecās Javas jūrā. Bojā gāja visi 189 cilvēki, kas atradās lidmašīnā. Mazāk nekā piecus mēnešus vēlāk, 2019. gada 10. martā, pie Adisabebas avarēja Ethiopian Airlines reiss ET302 ceļā uz Nairobi. Šajā katastrofā dzīvību zaudēja 157 cilvēki.
Kā MCAS varēja novest līdz katastrofai
737 MAX bija aprīkota ar lielākiem un citādi novietotiem dzinējiem nekā iepriekšējās Boeing 737 paaudzes lidmašīnas. Lai noteiktos lidojuma apstākļos samazinātu risku, ka lidmašīnas priekšgals paceļas pārāk augstu, Boeing ieviesa MCAS sistēmu. Tā varēja automātiski dot komandu stabilizatoram nospiest lidmašīnas degunu lejup.

Sistēma balstījās uz uzbrukuma leņķa sensora datiem. Ja šis sensors kļūdaini uzrādīja, ka lidmašīnas priekšgals ir pacelts bīstami augstu, MCAS varēja aktivizēties arī tad, ja patiesībā šādas situācijas nebija. Tieši šādu kļūdainu datu ķēde tika konstatēta abās katastrofās.
Piloti centās atgūt kontroli pār lidmašīnu, tomēr sistēma vairākas reizes aktivizējās un radīja arvien lielāku spiedienu virzīt lidmašīnas priekšgalu lejup. Kritiku izpelnījās arī tas, ka daudzi piloti nebija pilnībā informēti par MCAS darbību un par tās iespējamo ietekmi ārkārtas situācijā. Sākotnēji sistēma bija piesaistīta viena uzbrukuma leņķa sensora rādījumam, nevis salīdzināja abu pieejamo sensoru datus.
Izmeklēšanas atklāja plašākas problēmas
Katastrofu izmeklēšanas nevērtēja tās kā vienkāršu pilotu kļūdu vai viena bojāta sensora sekas. Tika analizēti arī lēmumi par lidmašīnas sertificēšanu, programmatūras risinājumiem, pilotu apmācības prasībām un informācijas apriti starp ražotāju, aviokompānijām un regulatoriem.
Boeing 737 MAX lidmašīnas pēc otrās katastrofas visā pasaulē tika apturētas no lidojumiem. Lai tās atgrieztu ekspluatācijā, Boeing veica izmaiņas MCAS programmatūrā: sistēmai tagad jāņem vērā abu uzbrukuma leņķa sensoru dati, un tā ir ierobežota, lai nevarētu atkārtoti dot neierobežotas deguna nolaišanas komandas. Tika pārskatītas arī pilotu apmācības un procedūras.
Traģēdijas kļuva par vienu no nozīmīgākajiem satricinājumiem modernās civilās aviācijas vēsturē. Tās raisīja jautājumus par to, cik tālu drīkst paļauties uz automatizāciju, kādai jābūt pilotu izpratnei par sarežģītām sistēmām un vai komerciāli apsvērumi nedrīkst ietekmēt drošības lēmumus.
Netflix dokumentālais stāsts pievērš uzmanību šai notikumu ķēdei un cilvēkiem, kurus katastrofas skāra vistiešāk — bojāgājušo tuviniekiem, pilotiem, inženieriem un tiem, kuri centās panākt atbildību par pieņemtajiem lēmumiem.